Анкета- заявка
участника программы
Aromadistant
Ф.И.О. __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Год рождения _________________
Медицинский стаж (если есть)___________________
Основное образование. _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Специальность. __________________________________________________________________________
Название учебного заведения ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Год получения диплома.___________
Дополнительное образование, специализации: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Место работы ____________________________________________________________________________
Должность _______________________________________________________________________________
Домашний адрес:
Страна __________________
Индекс _________ Область (край, республика, округ)_____________________________________________
________________________________________________________________________________________
г. __________________ улица ________________ дом_________ корпус______ кв._______
тел. раб._______________________________________________________________________________
тел. дом. _______________________________________________________________________________
мобильный тел. _________________________________________________________________________
e-mail _________________________________________________________________________________
Ответьте, пожалуйста, на вопросы:
(ответы выделите чертой, жирным шрифтом, или +)
1. Цель прохождения курса AROMADISTANT:
Желание получить знания;
Потребность в практических навыках;
Получение сертификата по ароматерапии на русском языке;
Получение международного сертификата по ароматерапии на английском языке;
Партнерская программа - рекомендовать прохождение AROMADISTANT другим, не участвовать в обучении;
Другое _________________________________________________
2. В настоящий момент информация об ароматерапии мной получена:
• Из книг, статей;
• Internet;
• Обучающих семинаров, лекций: когда, где и у кого, тема семинара. _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
• Другой источник информации _______________________________________________________________
• Информацией об ароматерапии я не обладаю.
3. Какие области Ароматерапии Вас интересуют более всего:
• Теория ароматерапии;
• Практика ароматерапевтического массажа;
• Ароматерапия в косметологии;
• Ароматерапия в психологии и психотерапии;
• Ароматерапия и рефлексотерапия;
• Ароматерапия в физиотерапии;
• Другое _________________________________________________________________________________
4. Какие области традиционной медицины Вы практикуете:
• Фитотерапия;
• Рефлексотерапия;
• Психотерапия, психология;
• Массаж;
• Другое ________________________________________________________________________________
5. Как Вы намерены использовать полученные знания:
• Применять ароматерапию на своём рабочем месте в государственном учреждении;
• Открыть свой ароматерапевтический кабинет или работать в частной медицине;
• Использовать ароматерапию для профилактики своих близких родственников, знакомых;
• Другое _________________________________________________________________________________
6. Для получения знаний об ароматерапии мне необходимо:
Прохождение программы обучения ароматерапии AROMADISTANT (курсы общая ароматерапия, эфирные масла и профилактическая ароматерапия) с получением трёх сертификатов;
Прохождение отдельного курса программы ароматерапия AROMADISTANT с получением одного сертификата - общая ароматерапия, эфирные масла, профилактическая ароматерапия (отметить какого);
Обучение на курсе Аромапсихология;
Прохождение обучения на курсе Аромакосметология;
Прохождение обучения на курсе Натуропарфюмерия;
Очное обучение на цикле тематического усовершенствования «Ароматерапия» в МАПО г. Санкт-Петербург с получением свидетельства тематического усовершенствования (только врачи и средний медицинский персонал!);
Подписка на Библиотеку Ароматерапевта;
Подписка на бесплатную рассылку Ароматерапия от Аромадистант;
Приобретение литературы – Вестников Лиги Ароматерапевтов и Вестников Института Ароматерапии;
Вступление в группу Аромадистант ВКонтакте;
Другое __________________________________________________________________________________
7. Состояние Вашего здоровья:
• Неудовлетворительное;
• Удовлетворительное;
• Хорошее.
8. Какие эфирные масла Вы используете в своей работе?
Karl Hadek;
Vivasan;
Gloryon;
Bergland;
(Atoc);
Neways;
Реал-арома;
Арома-Рус;
Арго;
Styx;
Другой производитель _______________________________________
9. Как вы узнали о курсе AROMADISTANT? Кто рекомендовал Вам его посетить? Ф.И.О., координаты рекомендовавшего.
________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
Дата заполнения анкеты «____» ________________20 __ г.
Внимание!
Отправив анкету-заявку, Вы принимаете условия участия в программеAROMADISTANT,указанные на страницах: http://igorsakov.umi.ru/usloviya_uchastiya/
http://igorsakov.nethouse.ru/uslovia_uchastia_aromadistant
Вся информация, указанная в анкете-заявке предназначена только для дистанционного обучения AROMADISTANT и не может быть использована в других целях.
Анкету можно скачать здесь:
Использование части или полностью данного материала в печатном, аудиальном, электронном и любом другом виде информации защищено авторскими правами.
© Саков Игорь Владимирович, 2004-2016.
Институт Ароматерапии